Online afspraakaanvraag voor onderzoek

Wij toetsen uw aanvraag aan de criteria die door het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) zijn vastgesteld voor het verrichten van een onderzoek.
Uw aanvraag kan leiden tot een afspraak op de SOA polikliniek, maar u kunt ook worden doorverwezen naar uw huisarts of andere instantie.
Beantwoord de vragen zo zorgvuldig mogelijk.
Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.
Het invullen van de aanvraag duurt 5 tot 15 minuten.
Velden met een verplicht zijn verplicht
0 1 2a 2b 3 4 5 6
1
Afspraak maken
Met welk geslacht bent u bij de geboorte ingeschreven bij de gemeente?
Voelt u zich ten aanzien van uw geslacht anders dan het geslacht waarmee u geboren bent?
Welk geslacht bent u volgens uw gevoel?
Heeft u een geslacht aanpassende operatie (vaginaconstructie) ondergaan?
Heeft u een geslacht aanpassende operatie (penisconstructie) ondergaan?
Wat is uw geboortedatum?(dd-mm-jjjj)
Wat is uw postcode?
 
Waarvoor wilt u een afspraak maken?
2
Consult gerelateerde vragen
3
Persoonsgegevens
Voorletter(s)
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Mobiele nummervb. 0612345678. Hierdoor kunnen wij met u contact zoeken indien nodig
E-mailadresHierdoor kunnen wij u een bevestigingse-mail toesturen
Adres
 
Postcode + Plaats
 
Naam van uw huisarts
Mag uw huisarts, indien nodig, geïnformeerd worden?Uw huisarts wordt alleen geïnformeerd als blijkt dat er een SOA of HIV is gevonden. Uw huisarts wordt NIET geïnformeerd als alle testresultaten goed zijn. Ook krijgt de huisarts GEEN informatie over andere persoonlijke onderwerpen die met u zijn besproken.
4
Controle gegevens
Wat is uw geslacht?
Vrouw
Adres

Mag uw huisarts geïnformeerd worden?
Nee
Heeft u de bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld?
5
Datum kiezen
iMPaCT studie
Wij willen weten hoe jij denkt over seks, gezondheid en soa-testen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten en je helpt ons hiermee de zorg rond seksualiteit voor jongeren te verbeteren! Je informatie wordt vertrouwelijk behandeld en niet doorgegeven aan anderen.

Wat levert meedoen jou op?
Je krijgt een gratis zelfafnametest na 6 maanden en als je mee doet aan het hele onderzoek krijg je een bol.com cadeaukaart.
Wil je deelnemen aan het onderzoek?
U kunt online geen afspraak maken, omdat javascript op uw computer uitgeschakeld is.

Online een afspraak maken
Om toch online een afspraak te maken dient u javascript in te schakelen.

Telefonisch een afspraak maken
U kunt ook telefonsich een afspraak maken van maandag t/m vrijdag van 10:15 tot 12:15 uur op telefoonnummer 023-789 16 10.