Velden met een verplicht zijn verplicht
9%

Afspraak maken

Online afspraakaanvraag voor onderzoek

Wij toetsen uw aanvraag aan de criteria die door het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) zijn vastgesteld voor het verrichten van een onderzoek.
Uw aanvraag kan leiden tot een afspraak op de SOA polikliniek, maar u kunt ook worden doorverwezen naar uw huisarts of andere instantie. Om dit te kunnen bepalen, dient u de vragenlijst volledig te doorlopen.
Beantwoord de vragen zo zorgvuldig mogelijk.
Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.
Het invullen van de aanvraag duurt 5 tot 15 minuten.
Er bestaat een mogelijkheid dat aan het eind van de vragenlijst blijkt dat er geen afspraakmogelijkheden meer zijn. U kunt dan op een ander moment een nieuw afspraakverzoek indienen. Wij vragen hiervoor uw begrip.
Wat is uw geboortedatum?
Met welk geslacht bent u bij de geboorte ingeschreven bij de gemeente?
Voelt u zich ten aanzien van uw geslacht anders dan het geslacht waarmee u geboren bent?
Welk geslacht bent u volgens uw gevoel?
Heeft u een geslacht aanpassende operatie (vaginaconstructie) ondergaan?
Heeft u een geslacht aanpassende operatie (penisconstructie) ondergaan?
Wat is uw postcode?
Waarvoor wilt u een afspraak maken?

Persoonsgegevens

Controle gegevens

Datum kiezen